DASK DADM       Dask Anadolu Dağ Maratonu 2005 

YARIŞMACI TAKIM BAŞVURU FORMU

 

 

   Birinci Yarışmacı                                              

İkinci Yarışmacı
Ad ve Soyad

 

Meslek

Doğum Tarihi

İletişim Adresi

İletişim Telefonu

GSM telefonu

Fax

E-posta

Üye olduğunuz dernek / kulüp (ler)

Acil durumda haber verilecek kişinin ad-soyad ve tel no’su

 

 
Daha önce bu yarışmaya katıldınız mı ? Katıldıysanız hangi parkur ?
Katılmak istediğiniz parkur (Uzun, Orta, Kısa)

 

 
   

  Katılım ücretinin ( Uzun, orta 60 YTL - kısa 40 YTL) yatırılacağı banka şubeleri:                                       

Türkiye İş Bankası, Ankara – Kızılay Şubesi, Hesap no: 4214-0014 5300 6

Yapı Kredi Bankası Karum şubesi 0666-8-1002944-7

  

Açıklamak veya önermek istedikleriniz